様式第２０号（第１９条関係）
製　造　所　等　　届　出　書
年　　月　　日　
　西はりま消防組合管理者　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
電　話　　（　　）　　　　
氏　名　　　　　　　　　　	
設置者	住所		
	氏名		
設置場所		
製造所等の区分		設置許可
年月日
番号	年　　月　　日　
第　　　　　　　号	
休止期間	年　月　日から
年　月　日まで	再開時期	年　　月　　日から	
理　由	
休止中の管理方法、連絡先その他必要事項	
※　受　　　　付　　　　欄	※　経　　　　過　　　　欄	
		
　備考
　　１　※印の欄は、記入しないこと。
　　２　氏名の欄には、法人の場合は、名称及び代表者氏名を記入すること。
　　３　製造所等を休止しようとする日又は再開しようとする日の７日前までに届け出ること。
　　４　届出書は、２部提出すること。